Revue de l'efficacité de l'assistance de la Banque au secteur de la santé

06/08/2006
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L’Afrique fait face à des défis importants en matière de santé, qui ont un impact négatif sur le développement économique et humain et sur les efforts de réduction de la pauvreté. En plus du taux élevé de mobilité consécutif à la persistance de maladies infectieuses comme le VIH/sida, le paludisme et la tuberculose, les transitions démographiques et épidémiologiques en cours ont hâté la montée substantielle de la prévalence des maladies non transmissibles, des accidents et des traumatismes. Ce problème est aggravé par la médiocrité des systèmes de prestation de santé dans la plupart des pays d’Afrique, la migration des professionnels de la santé vers les zones urbaines et vers d’autres pays et continents, la faiblesse des infrastructures, notamment le manque d’eau potable, l’état déplorable du réseau routier et de communication et le mauvais entretien des infrastructures sanitaires. Les causes profondes de toutes ces déficiences sont la base de financement de la santé qui laisse à désirer et la préférence accordée de tout temps au financement des soins curatifs en milieu urbain. Toutefois, au cours de la décennie écoulée, le financement de la santé en Afrique par les institutions internationales a augmenté de manière spectaculaire et les États sont devenus plus conscients de l’importance de la santé dans le développement économique et social. Le temps est par conséquent venu pour la Banque africaine de développement d’accroître son engagement en faveur de la santé et de centrer ses activités sur les domaines qui auront le plus grand impact sur l’amélioration de la santé comme cela est abordé ci-dessous.

Objectif et méthodologie de la revue

La présente revue vise à évaluer l’efficacité des politiques, stratégies et interventions de la Banque dans le secteur de la santé, afin de tirer des enseignements pour les politiques, stratégies et opérations futures. La revue a été effectuée par le biais d’une analyse approfondie de documents de la Banque portant sur la politique, les projets et les évaluations rétrospectives ; d’une documentation pertinente sur le secteur de la santé en Afrique ; de données relatives aux projets de la Banque ; d’entretiens avec le personnel et les responsables de la Banque en charge des questions de santé, de la formulation de politiques et de l’exécution de projets et programmes. La revue a également tiré parti d’une mission sur le terrain effectuée à Brazzaville du 6 au 10 février 2006, pour des rencontres avec les partenaires au développement et pour des échanges sur les principales conclusions.

Revue des politiques et stratégies

Les interventions de la Banque dans le secteur de la santé ont débuté en 1975, pour répondre aux problèmes sanitaires de l’Afrique. Les première et deuxième politiques sectorielles en matière de santé ont été formulées en 1987 et en 1996 respectivement et les directives relatives à ces politiques ont été élaborées en 1998. Si ces politiques et directives ont reflété la conception et le consensus internationaux ayant cours en ce qui concerne les politiques, stratégies et interventions dans le secteur de la santé, elles n’ont pas défini de domaines prioritaires dans lesquels il eût été opérationnellement pratique d’investir. Le caractère général de ces politiques a en conséquence amené la Banque à satisfaire les sollicitations diverses des pays membres régionaux (PMR), même celles qui auraient pu ne pas être les plus efficaces pour résoudre les problèmes existants, et certaines autres dans lesquelles la Banque ne se trouvait manifestement pas en position de force. Bien que les directives relatives à la politique sectorielle en matière de santé aient été formulées en 1998, elles n’ont pas été mises à la disposition des experts et des coordonnateurs de projet dans le domaine de la santé, qui devaient leur donner une traduction pratique. Il s’est ensuivi un lien faible entre la politique et les projets pour quelques domaines prioritaires comme la valorisation des ressources humaines et la santé génésique.

Qualité de la conception des projets

La revue a examiné la qualité de la conception des projets sur la base des critères suivants: qualité de la justification, des objectifs et des composantes du projet ; analyse épidémiologique ; analyse économique et sectorielle ; analyse institutionnelle et politique ; indicateurs de performance et évaluation ; gestion du projet, exigence et complexité du projet. Si les projets sont généralement pertinents par rapport à leurs objectifs déclarés, rares sont ceux qui disposent de données appropriées pour les corroborer, surtout avant l’introduction du Cadre logique en 1993. Le faible recours à l’analyse sectorielle, combiné au traitement superficiel des données épidémiologiques et des charges récurrentes ; le manque de projections de coûts spécifiques sur la base des niveaux de services attendus, n’ont pas permis aux projets de la Banque de se conformer aux normes de qualité en matière d’analyses épidémiologiques et économiques. L’analyse institutionnelle et politique accuse également des lacunes dans la mesure où elle n’aborde pas suffisamment l’économie politique du secteur de la santé. La gestion des projets montre que la coordination au sein des pays, avec les bailleurs de fonds et les institutions de financement extérieurs, a augmenté. Les contraintes du projet sont fortes et ont augmenté, sous l’effet conjugué de la diminution des capacités des ministères de la Santé et de la complexité croissante des projets. Enfin, la complexité des projets de la Banque augmente avec les exigences croissantes posées par la coordination des bailleurs de fonds, le nombre d’activités es dans tout projet et l’accent plus important mis sur le renforcement des capacités, et non plus sur l’infrastructure sanitaire.

Portefeuille du secteur de la santé et répartition des ressources

Pendant la période considérée (1987-2005), la Banque a financé 154 opérations, correspondant à 108 projets répartis dans 39 pays, pour un engament total de 990,72 millions d’UC Les engagements pour les projets axés sur la santé ont représenté un niveau faible de 3,4 % des engagements totaux de la Banque, tous secteurs confondus. Au cours des dix dernières années, ce pourcentage a été de 3,7 %, et de 3,5 % seulement au cours des cinq dernières années. Ceci signifie que le financement de la Banque n’a pas augmenté de manière sensible en vue d’atteindre les objectifs de développement du millénaire en matière de santé. Au cours des dix dernières années, le nombre et la taille des projets de santé ont légèrement augmenté, mais l’augmentation a été moindre pour la taille, comparé au portefeuille total de la Banque. La taille moyenne des projets de santé a en effet été de 9,17 millions d’UC, avec des opérations réparties dans de nombreux sous-secteurs, contre 17,3 millions d’UC pour les engagements totaux de la Banque pendant pratiquement la même période. Au cours des premières années d’intervention dans le secteur de la santé, la plus grande part des engagements est allée au développement et à la réhabilitation des infrastructures, mais au cours de ces dernières années, la part des infrastructures a sensiblement diminué ; cependant, cette diminution a été compensée par l’augmentation de l’engagement en faveur du renforcement des capacités institutionnelles, de la réforme de la santé et d’activités spécifiques aux maladies.

Performance au stade de l’exécution

Le portefeuille du secteur de la santé de la Banque, s’est illustré par la morosité de la performance globale d’exécution, avec une note de satisfaction stagnant autour de 50 % pour tous les projets sur la période 1998-2005, dans les cas où l’on dispose de données cohérentes. Seule la performance financière a connu une amélioration au cours de cette période, alors que la performance en matière de passation de marchés, la qualité des activités et des travaux, notamment la gestion du projet, ainsi que le respect des conditions, a baissé. Les dépassements de délais et de coûts ont été importants. La performance de l’emprunteur a été entachée de longs retards dans l’entrée en vigueur, des carences dans les capacités de gestion, des retards dans le déblocage des fonds de contrepartie, des irrégularités dans les audits et la présentation des rapports. Du côté de la Banque, l’inadéquation de la qualité initiale et l’insuffisance de la supervision des projets figurent parmi les principaux obstacles à la performance au stade de l’exécution.

Efficacité de l’assistance de la Banque

La Banque n’a pas suffisamment investi dans la collecte d’informations sur la performance de ses interventions dans les projets, afin de savoir ce qui marche. Par exemple, seulement 14 des 59 projets de santé achevés depuis 1987 ont donné lieu à des rapports d’achèvement (RAP), seulement 2 à des rapports d’évaluation de la performance (REPP). L’insuffisance des RAP réduit la possibilité de réaliser des évaluations indépendantes et restreint la capacité de la Banque à tirer des enseignements de ses opérations et à rendre compte à ses membres. Seulement 5 des 12 projets achevés ont fait l’objet de RAP qui montrent une performance satisfaisante quant aux résultats globaux. Dans leurs objectifs déclarés, tous les projets examinés dans la présente revue sont d’une certaine pertinence par rapport à la politique de la Banque en matière de santé, ainsi que par rapport aux politiques et stratégies des PMR. Pourtant, moins de 10 % seulement de ces projets ont justifié cette pertinence de manière appropriée. Parmi les indicateurs de performance de résultats, la pertinence et l’atteinte des objectifs ont été jugées satisfaisantes ou davantage dans 6 cas sur 12. Le développement institutionnel a été jugé satisfaisant dans 5 cas sur 12, ce qui indique des carences flagrantes dans la capacité de gestion des projets et dans la formation des ressources humaines pour la santé. La durabilité, jugée satisfaisante dans 4 cas seulement sur 10, a été considérablement sapée par la mise à disposition de ressources insuffisantes pour les charges récurrentes, par l’indisponibilité de personnels de santé formés pour faire fonctionner les équipements médicaux modernes fournis et, dans certains cas, par la qualité suspecte des équipements et la carence des structures. Dans l’ensemble, il ressort de l’analyse des informations disponibles que la performance de la Banque dans le secteur de la santé n’a pas été satisfaisante et qu’il convient que la Banque améliore la qualité des ses interventions si elle veut obtenir de meilleurs résultats. Ces constats doivent être perçus et compris par rapport aux performances de la plupart des pays africains – lesquelles laissent à désirer et doivent être améliorées – et à celles des autres partenaires au développement des PMR.

Élimination des obstacles à l’efficacité

Souvent, la Banque ne consacre pas suffisamment de temps à l’évaluation des risques, de la capacité des PMR à exécuter les projets et de la demande des services programmés. Ceci est en parti dû à la structure des mesures d’incitation de la Banque, qui récompense le personnel, y compris les hauts responsables, pour le nombre de projets soumis au Conseil et approuvé par celui-ci, sans tenir suffisamment compte de la qualité de ces projets. Il ressort de l’examen des documents sur la santé et des entretiens avec le personnel de la Banque, que le fait de ne pas insister sur une conception des projets axée sur le performance et sur la responsabilité pour l’obtention des résultats, tant au niveau du personnel que du projet, rend difficile pour la Banque de tenir le personnel comptable d’une exécution de projets et programmes dont l’efficacité puisse se démontrer. Par ailleurs, si les experts en santé de la Banque sont manifestement compétents et expérimentés, ils travaillent sous une pression tellement forte qu’ils n’ont guère de temps ni de motivation pour investir leur expertise dans l’élaboration de politiques et de stratégies ou dans l’assistance technique à la conception et à l’exécution des projets. Ce problème est exacerbé par l’insuffisance du partage de connaissances qui semble prévaloir parmi le personnel de santé à la Banque, et qui est due au cloisonnement du personnel.

Préalables à l’efficacité

La position privilégiée de la Banque de principale institution africaine ayant à son actif 40 ans d’expérience dans le financement du développement de l’Afrique et des possibilités importantes de mobilisation de ressources financières, lui donne l’accès aux principaux décideurs, y compris dans le secteur de la santé. En outre, la Banque a jeté nombre de bases et entrepris nombre de réformes importantes nécessaires pour donner l’impulsion dans des domaines choisis de la santé. Dans ce contexte, l’élimination des obstacles à l’efficacité peut permettre aux stratégies et projets de la Banque d’avoir de meilleurs impacts sur la santé en Afrique. Les principaux préalables comprennent notamment: a) le choix stratégique des interventions qui ont le plus grand impact sur la santé ; b) l’instauration et le maintien d’un leadership technique et l’accroissement des compétences en matière de conception et de supervision de projets dans des domaines choisis ; c) l’utilisation efficace et efficiente du personnel pour la mise en oeuvre des stratégies en s’appuyant sur des mécanismes appropriés d’incitation et de récompense, et la révision du profil du personnel le cas échéant ; d) le renforcement de la base de connaissances par le biais de l’analyse économique et sectorielle et de son utilisation efficace pour étayer l’identification, la conception et l’exécution des projets, parallèlement au dialogue sur les politiques ; et e) l’accroissement des ressources affectées au secteur.

Domaines stratégiques pour le développement dans le secteur

Les domaines stratégiques dans lesquels pourraient être concentrés les investissements de la Banque pour de meilleurs résultats sont notamment: l’appui à la valorisation des ressources humaines, la santé génésique, le développement de systèmes de santé durables et intégrés, le dialogue stratégique sur le financement et les réformes économiques, le plaidoyer en faveur des institutions africaines auprès d’autres bailleurs de fonds, la promotion des institutions africaines d’assistance technique et le développement d’infrastructures de santé appropriées.

Enseignements tirés

a) Le peu d’attention accordé à la préparation et à l’évaluation se traduit par des estimations déraisonnables du temps et des coûts nécessaires pour l’exécution des projets et un souci insuffisant pour les facteurs de risque, ce qui, en fin de compte, compromet la performance en termes de qualité d’exécution et de résultats ; b) la participation des différentes parties prenantes à la conception du projet permet le renforcement de l’utilisation et de la pérennité des infrastructures ; c) l’absence d’un système approprié de suivi et d’évaluation empêche la Banque et les PMR de tirer les leçons des investissements en santé et d’être entièrement responsables devant les parties prenantes et les populations africaines ; d) l’absence d’incitations ne permet pas toujours d’attirer et de retenir le personnel qualifié dans les zones rurales et de trouver des solutions au déficit en ressources humaines et aux déséquilibres entre les régions ; et e) le fait de ne pas insister sur une conception des projets axée sur le performance et sur la responsabilité pour l’obtention des résultats rend difficile pour la Banque de tenir le personnel comptable d’une exécution de projets et programmes dont l’efficacité peut se démontrer ; f) lorsque les pouvoirs publics sont parties prenantes dans des mécanismes d’exécution de projets du secteur privé, il convient d’adopter des formes plus rigoureuses d’obligations juridiques ; g) l’engagement des pouvoirs publics et la qualité des institutions sont cruciaux pour favoriser la réussite d’investissements équitables financés par des ressources nationales et l’aide internationale.

Recommandations spécifiques au secteur de la santé

a) La Banque devrait réviser sa politique et ses directives actuelles en matière de santé de manière à les rendre plus spécifiques du point de vue opérationnel, en identifiant des domaines où la Banque peut avoir le plus grand impact sur la santé ; b) la Banque est invitée à améliorer la qualité de ses projets du secteur de la santé aux stades de la conception et de l’évaluation, grâce à une évaluation adéquate de ses capacités et de celles des PMR à concevoir, suivre et exécuter les projets ; c) la Banque devrait participer activement aux approches sectorielles ou les initier dans le secteur de la santé ; d) la Banque devrait prendre l’initiative d’un dialogue avec les PMR sur des politiques choisies ; e) le personnel devrait être récompensé pour sa contribution à une promotion efficace de politiques nationales qui ont un impact positif sur les résultats en matière de santé, et la Banque devrait renforcer sa coopération avec les autres partenaires au développement, en fonction des forces de chaque organisation participante ; f) la Banque devrait accroître son assistance à des domaines choisis d’importance stratégique, en accordant un haut degré de priorité à la valorisation des ressources humaines pour la santé, à l’intégration des systèmes de santé et à la santé génésique ; g) la Banque devrait encourager des études de faisabilité visant à explorer les possibilités d’appuyer efficacement le financement du secteur privé ; h) les directives relatives au secteur de la santé devraient contenir des orientations détaillées pour l’exécution des aspects techniques dans la conception et la gestion du projet.

Recommandations génériques

a) la Banque devrait rigoureusement exécuter des mesures d’amélioration du portefeuille, en particulier celles portant sur la qualité initiale, la qualité au stade de l’exécution et la qualité à la sortie en étroite collaboration avec les PMR, afin de les encourager à jouer un rôle plus actif dans le cycle du projet. La Banque doit exploiter des analyses économiques et sectorielles bien étayées pour élaborer des stratégies pays appropriées et des programmes de prêt pertinents ; b) la Banque devrait utiliser à bon escient les outils existants pour faciliter l’analyse des résultats et des impacts des projets/ programmes, et les mécanismes d’incitation du personnel doivent tenir compte des activités de suivi et de supervision en tant que facteur dans l’évaluation des performances du personnel ; c) la Banque devrait fournir un appui administratif au personnel technique et envisager de revaloriser les profils du personnel en poste et les niveaux du personnel tant professionnel qu’administratif ; et d) la Banque devrait s’assurer que les responsables ont les compétences, les capacités et les incitations appropriées pour gérer dans l’optique de résultats durables sur le terrain.

Perspectives d’avenir

La première disposition à prendre pour mettre en oeuvre les recommandations énumérées plus haut devrait être de hiérarchiser et de chiffrer les mesures recommandées. En vue d’y contribuer, un processus est en cours au Département des politiques opérationnelles et des normes (ancien Département des politiques et de la revue des opérations) pour la révision de la Politique sectorielle en matière de santé de 1996. OPEV devrait établir un rapport de suivi dans les deux à trois ans pour évaluer la suite réservée à ces recommandations. Il devrait également effectuer des évaluations spécifiques de l’assistance de la Banque à des aspects relevant de sous-secteurs de la santé, afin de mieux comprendre les interventions qui ont réellement réussi et les facteurs de succès.